Psiquiatría, Psicoanálisis: interacciones clínicas en las psicosis
José Fernando Velásquez
Agradezco al Hospital Psiquiátrico infantil Dr. Juan N. Navarro y a la Nel México y también quiero compartirles lo complacido que estoy de estar, no solamente en la ciudad de México sino también en un hospital dedicado a la psiquiatría con niños. Cuando empecé mi práctica, mi primera experiencia como psiquiatra precisamente fue dirigiendo un pabellón de adolescentes en mi ciudad, Medellín; hay bastante movilidad en la parte afectiva por el hecho de estar acá, les agradezco de nuevo.
El tema que me propusieron trabajar, Psiquiatría y psicoanálisis como interacciones en la clínica de la psicosis, me parece que debe implicarnos a todos desde el punto de vista de la formación; me parece que es un tema que desafía la historia misma de nuestras disciplinas, es un llamado a que por favor volvamos un poco a las fuentes en donde nació nuestra práctica clínica. Nuestra práctica clínica tiene historia y antecedentes que son bastante interesantes y formativos y que en ningún momento debemos ignorar o pasar de largo. La palabra interacción significa informar, dar cuenta de aquellas acciones, fuerzas, funciones y agentes que han permitido un ejercicio de reciprocidad, de conexión y de intercambio entre ambas disciplinas. Este intercambio se ha producido desde el mismo nacimiento del psicoanálisis como práctica clínica hace más o menos cien o ciento diez años. Si hay algo de lo que el psicoanálisis ha bebido a través de su historia es de distintas conceptualizaciones y formulaciones de la psiquiatría, sobre todo de la psiquiatría clásica francesa y alemana, hasta sus más importantes representantes, sobre todo en los primeros treinta años del siglo pasado.
Ese movimiento también sucedió en sentido contrario, no solamente fue el psicoanálisis que se enriqueció con los postulados psiquiátricos, sino también, durante la primera mitad del siglo pasado la psiquiatría se transformó a partir de los aportes del psicoanálisis. Si bien hoy la psiquiatría marcha por caminos bastante distintos y se apoya mucho más en las neurociencias y en la neurobioquímica, el punto de encuentro entre el psiquiatra y el psicoanalista sigue siendo la clínica.
La clínica es aquella disciplina que se produce en la entrevista con el paciente desde cada una de estas dos disciplinas, y el paciente, ya sea el loco, el angustiado, el deprimido, el fóbico o el autista; en la clínica se pone en juego la escucha, el diagnóstico y la política que vamos a seguir en la cura y en el tratamiento del síntoma.
El acto clínico es un punto de encuentro, de intersección entre psiquiatría y psicoanálisis. También hay otros puntos de encuentro, el aporte epistémico de ambas disciplinas confrontadas también a las nuevas formas del síntoma psíquico en el sujeto contemporáneo. Me parece que es una obligación ética de ambas disciplinas tratar de dar cuenta del sujeto contemporáneo, que es bien distinto al sujeto que recibía la psiquiatría o el psicoanálisis hace cien años; o el de hace treinta o cuarenta años o el que recibía cuando yo me formé en psiquiatría hace veinte años. Hoy estamos con un sujeto absolutamente distinto, comandado por una serie de estructurantes distintos a nivel familiar, en el discurso social y en las formas de satisfacción que, de alguna manera, van a imprimir una modificación en cómo se nos presentan estos sujetos en la práctica, ya sea privada u hospitalaria. Desde este punto de vista, es un desafío lo que podemos encontrar de beneficio mutuo y tenemos que estar dispuestos a escucharnos en lugar de distanciarnos o diferenciarnos.
Una primera intersección sobre la que quiero hacer énfasis es la relación entre la locura y lo humano. Es una relación que históricamente tiene su importancia y que podemos ir a pesquisar un poco antes del siglo XVII. La concepción de la enfermedad estaba impregnada de una interpretación mítico-religiosa, el loco se concebía como un ser deshumanizado; entonces se podía formular ¿qué límite habría que establecerle a ese sujeto deshumanizado? Como ustedes saben, los locos en ocasiones eran agrupados en barcas río abajo para que se perdieran, se ahogaran u otra ciudad se las arreglara con ellos. Otras veces eran quemados o raramente santificados, como sucedía con los autistas en la antigua Rusia, que eran llamados los idiotas sagrados, cuyo lenguaje particular era interpretado y de ese modo la sociedad podía pensarlos.
Hace setenta años la humanidad vivió otra experiencia con los locos, los nazis con su ser higienista pretendieron borrarlos en los campos de concentración. Los nazis estaban convencidos de que lo humano sólo se afirmaba por su negación y de que era preciso eliminar de la humanidad todo lo que fuera o bien subhumano ¾como consideraban a los judíos¾ o lo inhumano ¾como consideraban a los locos¾.
La locura ha sido un enemigo potencial del orden social establecido, por sus pasajes al acto, por sus crímenes escandalosos sin justificación, por sus comportamientos sociales que perturban el orden social. Pero desde Esquirol hay forma de dar cuenta de que no todo loco es ese que, hasta el momento se había descrito con sus monomanías, diríamos. Esquirol hablaba de un sujeto, incluso, supremamente brillante en cierta área del comportamiento. En la historia siempre han existido casos como Rousseau, como Sade y, de alguna manera, este tipo de personajes inquietaban a la sociedad; por un lado, brillantes y, por otro lado, un pero que interrogaba. Filósofos, psiquiatras, juristas y toda la sociedad de la Ilustración tuvo que decir algo respecto a estos individuos y aún hoy la sociedad sigue preguntándose acerca de qué es lo que hay en la locura.
Desde el siglo XVIII se ha intentado establecer un margen entre lo que puede ser el bien y la locura; hubo intentos de establecer ahí una línea divisoria, que además la filosofía idealista alemana lo trató como un punto de su reflexión. Tenemos allí por ejemplo, dos personajes que me parece interesante pesquisarlos, uno es Fitche y el otro es Schelling. Estamos hablando a finales del siglo XVII, ambos son exponentes de la filosofía idealista alemana. El primero, establecía una exigencia de que todo ser humano ¾con su conciencia¾ fuera capaz de refrenar sus impulsos hacia el mal y que debía distanciarse de todos los embates con el mal. Por el contrario, Schelling adquirió otra postura, antes bien manifestaba cómo el ser humano convivía con fuerzas que, de alguna manera, eran lo que hacían al ser humano, un hombre, y que ninguna de ellas debía de ser descalificada como amoral. Para Schelling era preciso una definición del ser humano que abarcara también lo inhumano. Esto es precisamente lo que Jacques Lacan, psicoanalista y psiquiatra trabajó en otro texto que se llama Kant con Sade por lo que lo pongo abajo de Schelling cuando está mostrando, en un polo, lo que Kant elaboró con sus ideas de exigencia moral, y en el otro, a Sade quien precisamente se permitía cualquier tipo de goce por el solo hecho de sentirlo. Lacan los aproxima a los dos para decir: eso es lo humano y no hay diferencia entre ninguno de los dos.
Me parece importante decir que cualquier régimen que se establezca en cualquiera de estos dos extremos puede ser llamado loco, ya sea desde el lado sádico o desde el moralista. Tenemos muchos ejemplos de psicóticos o de locos fundamentalistas de lado moral o religioso. No podemos establecer de entrada que lo malo está de aquí para allá, y lo bueno de esa línea para acá. Cualquier ideal puesto en el lugar de tiranía puede ser un mal, el régimen del terror después de la revolución francesa fue algo que comandaba un ideal, “entre comillas”, pero fue un ideal tan tiránico. Lo humano es necesario pensarlo también desde la locura, a propósito de esto Henry Ey creía que la locura era un insulto para la libertad, Jacques Lacan se coloca en un polo opuesto para decir que el ser del hombre no puede ser comprendido sin la locura; sino, qué sería el ser del hombre si no llevara la locura como el límite de su libertad. Es un juego de palabras pero se los traduzco en el sentido de que debemos considerar la locura como una dimensión posible en la experiencia de ser hombres, de hacernos sujetos. Es necesario considerar la locura como aquello que impide o, por el contrario, exalta el proceso de subjetivación que nos hace humanos.
Podemos de alguna manera pensar toda la psicopatología, por ejemplo, en un autismo, ¿por qué un niño autista no se hace al lenguaje?, pero también tenemos el verborreico maníaco que, por el contrario, hace uso excesivo del lenguaje; o el pensamiento obsesivo cuyos efectos pueden ser demasiado útiles a la humanidad o bien impedir el funcionamiento de un sujeto; tenemos funcionamientos delirantes que han sido pilares en nuestra cultura, Cantor en las matemáticas, James Joyce en la escritura, Ludwig Wittgenstein en la filosofía, Vincent Van Gogh en la pintura, cantidades. Muchos otros como los que mencioné han sido pensamientos psicóticos, no podemos entonces, vuelvo a decir, establecer ese paradigma y es preciso ir en contra de ese paradigma que establece una línea divisoria entre el bien y la locura o entre el bien y la psicosis.
Otro punto que me parece interesante para pensar es que a través de la historia de la psiquiatría siempre se ha buscado una causa para la locura. Desde Philippe Pinel se indagaban las causas por explicaciones orgánicas, que aún hoy siguen en auge en la psiquiatría contemporánea; pero si la locura se reduce a una enfermedad orgánica o a una deficiencia del cuerpo vamos a disminuir al sujeto que la padece en simplemente un organismo, un cuerpo deficitario que necesita de alguna solución y esto deja de lado su condición de humanidad.
Otro punto de intersección entre la psiquiatría y el psicoanálisis ha sido buscar no solamente los límites de la locura, sino cuál es la explicación del cuadro clínico. Encontramos el origen de la palabra psicosis al final del siglo XVII, muy a principio al siglo XVIII. Para hacer referencia a un diagnóstico, y para lograrlo había que privilegiar algo en medio de esa multiplicidad de paradigmas interpretativos, y sobre todo, dejaban de lado lo animista y lo mítico. A finales del siglo XVII y principios del XVIII empezaron a diferenciar entre la presencia de: una parálisis cerebral, una sífilis, una tuberculosis o un tumor que daba lugar a los cuadros de origen orgánico, pero quedaba otro gran grupo en el cual no encontraban lesiones orgánicas. A ese campo se dedicó buena parte de la psiquiatría, lo que se llamó frenología especulativa, y de ahí acudieron al uso de un instrumento, la observación clínica. Por eso Michel Foucault habla de una clínica de la mirada. Desde esa época, todas las bases de la psicopatología que aprendimos como psicólogos o como psiquiatras diferenciaron las distintas áreas del funcionamiento psíquico: a nivel de conciencia, de percepción, de pensamiento, de afectividad, de comportamiento, de las funciones neurológicas cognitivas superiores. A partir de allí, se comienza a delimitar un campo de la psicosis, en tanto encontraban trastornos perceptivos como la alucinación, trastornos del pensamiento como el delirio y trastornos de la conducta como las alteraciones en el lazo social. La psicopatología definió a este campo como psicosis. Las psicosis implicarían de alguna manera la presencia de alucinaciones, de delirio y de alguna inestabilidad o ruptura del lazo social.
Como residente, recuerdo que uno anotaba en la historia clínica, paciente con pérdida de la realidad, es un elemento psicopatológico que utilizábamos para definir al psicótico. Es frecuente con ellos una ruptura del lazo social o, diríamos, el desanudamiento de su condición de poder dar cuenta de su propio cuerpo; en el esquizofrénico, puede tener su mano a distancia, se le cae el estómago, hay una dificultad de asumir o integrar su propio cuerpo; o de poder regular la afectividad en una manía; o vemos la caída depresiva o melancólica; o la errancia sin orientación del sujeto psicótico; o de la justificación delirante de muchos pasajes al acto. Todo esto era lo que se llamaba pérdida de realidad.
El fundador del psicoanálisis, Sigmund Freud, nos llamó la atención sobre esto punto en 1924 cuando escribió La pérdida de la realidad en la neurosis o en la psicosis y, sólo quiero transmitirles la idea de que tampoco a través de eso se puede establecer un límite entre locura y normalidad. Freud en ese texto nos muestra como también el neurótico distorsiona la realidad, vean como cualquier pareja de neuróticos tienen en el centro el malentendido, pero si yo te dije, pero es que tú no me explicaste bien; si hubiese sólo una realidad no habría malentendido, cada cual interpreta con su propio fantasma.
No podemos entonces basarnos en este concepto de pérdida de la realidad para diferenciar una estructura psicótica de una neurótica; tenemos muchos estados histéricos graves que distorsionan la realidad, no hay nada más impactante que ver un obsesivo compulsivo severo distorsionando la realidad. Es muy importante para mi formación tratar de pesquisar con estos psiquiatras de principios del siglo XIX la base de la locura, les menciono sólo algunos, Naser, Kraepelin, Dupré, Jaspers y De Clérambault, quienes dejaron de lado la descripción fenomenológica que atiborraba la nosología porque si, José Fernando Velásquez describía un caso clínico particular, ya eso se llamaba la psicosis Velásquez. Ustedes van a encontrar en la historia de la psiquiatría sobre todo en la infantil por lo menos veinte tipo de psicosis. Estos autores dejaron de lado lo descriptivo y fueron a buscar cuál es la molécula de la psicosis, algo que ellos mismos, el mismo Kraepelin llamaba el fenómeno elemental.
Me da pesar que la psiquiatría ha dejado de hablar en términos de fenómeno elemental, los psicoanalistas son quienes trabajan actualmente este concepto, rescatándolo y haciéndolo vigente. La interrogación es cuál es el fenómeno elemental en la psicosis, independientemente que un sujeto delire con Dios, con el fin del mundo o con cualquier otra cosa. Clérambault, Jaspers y Kraepelin se interrogaron por el fenómeno elemental en la psicosis, insisto, punto fundamental de intersección entre la psiquiatría y el psicoanálisis.
Un sujeto vive una experiencia x o y, una experiencia descrita como contingente, algo le sucedió sin tener aviso ni preparación; ese sujeto no puede dar cuenta de lo que pasa, su subjetividad permanece suspendida en un estado que se traduce como perplejidad. Luego de cierto tiempo, ese estado de perplejidad desaparece y algo toma su lugar, que puede ser del orden de una certeza delirante o de un fenómeno alucinatorio o de un trastorno del cuerpo. Ese llamado de atención clínica, de una observación clínica, lo podemos seguir encontrando en nuestros psicóticos, es más, lo debemos seguir buscando y pesquisando en nuestros sujetos psicóticos, eso es lo que de alguna manera soporta el diagnóstico, de que ahí hay una psicosis. Por ejemplo, el sujeto experimenta algo, no sabe por qué ese carro rojo que pasó lo deja sin poder formular ninguna interpretación, pero sabe que tiene que ver con él, le concierne, y luego, en ese vacío el sujeto comienza a sentirse perseguido.
Un muchacho de trece o catorce años, su hermana viaja a Venezuela a radicarse, para él, algo está sucediendo, no sabe qué pero el presiente que algo va a suceder; solamente tres cuatro o cinco días después, formula ¿será que se va a morir mi hermana? o ¿será que me voy a morir yo? y empieza en una angustia desbordada que da cuenta de lo que es un desencadenamiento. Con este ejemplo y con ayuda de los autores mencionados, quiero señalar que en lugar de decir que hay una psicosis alucinatoria crónica o un delirio de tal cosa… hay que buscar, tal como lo hicieron ellos, cuál es la molécula de la condición de la psicosis.
En su texto de Contribuciones a la historia del movimiento psicoanalítico, Freud escribe, “para mí lo importante no es interpretar los síntomas” – ojo, está hablando en el inicio de su teoría, los psicoanalistas no interpretamos los síntomas; para Freud el interés era el mecanismo psíquico de la contracción de la enfermedad que lo encontró en dos conceptos que había estudiado en la histeria, la libido y la identificación. También se preguntó qué pasa con la libido de un esquizofrénico que se puede quedar encerrado en su cuarto meses enteros sin ninguna respuesta, ni al correo, ni a una muchacha bonita, ni a que dejó sus compañeros de grupo, sino que puede petrificarse, qué se hizo esa libido, es la pregunta freudiana.
Luego vino una segunda propuesta freudiana, retomada exhaustivamente por Jacques Lacan, quien trabajó a partir de los aportes de Roman Jakobson, lingüista fundamental de principios del siglo XX. Freud y Lacan van a estudiar el lenguaje del psicótico. Lacan llamó la atención sobre esta serie de hechos, las palabras de los sujetos psicóticos no remiten de manera clara de qué sujeto se trata cuando nos hablan. Si ustedes escuchan a un paciente psicótico, uno tiene que adivinar de quién está hablando, puede cambiar, digamos, de personaje, no se sabe cuál es el sujeto de la oración, el uso de las frases es problemático, hay intercambio de pronombres personales, hay transitivismo pronominal. Todo esto implica un esfuerzo para el clínico que escuche, ya sea psiquiatra o psicoanalista. El uso que hace el sujeto psicótico del lenguaje puede ser un uso privado, a su manera, no es el uso de todos, encontramos el neologismo. Hay dificultad en el sujeto para interpretar, lo vemos sobre todo en la clínica con niños, ellos pueden repetir una propaganda, pero no son capaces de interpretar; o repiten un chiste y se ríen por copia, pero no es que ellos capturen el malentendido y el sinsentido, no hacen uso de la metáfora, algunas palabras tienen un peso real para ellos, una palabra puede parasitar todo su discurso, y volverse lo que Lacan llamaba una palabra impuesta, en ese sentido el discurso deja de ser universal, se vuelve un discurso muy singular.
Esta vía condujo a Freud a identificar ese mecanismo, tan importante para los psicoanalistas, que llamó verwerfung, traducido como rechazo; rechazo de un conector fundamental para que haya un uso del lenguaje discursivo corriente, posteriormente llamado por Lacan forclusión de un significante primordial, palabra que adquiere un valor fundamental. Forclusión es un término tomado del campo jurídico, la culpabilidad de alguien termina en el momento en que el juez dictamina, “eso ya es cosa juzgada”, por así decir, ese delito ya prescribió, o ya fue juzgado y esa situación jurídica precluye, ya no puede juzgarse de nuevo, hay un tiempo para judicializar o responsabilizar a ese sujeto de algo. Para Lacan hay un momento de estructuración del lenguaje en lo que todo se ordena a partir de un significante fundamental, si ese significante no se da, ese sujeto no lo va a adquirir y será un psicótico. Por eso un psicoanalista no le puede ofrecer a un psicótico volverlo neurótico, consideramos que hay una cuestión estructural que forcluyó, que precluyó, ya se estableció así, a un edificio diseñado para tres pisos no le puedo poner siete, se cae, porque el diseño estructural precluyó en el momento que lo construí, ya después no lo puedo modificar, lo mismo que Lacan habla de la estructuración psíquica, hay una manera de estructurarse en un momento dado que no se va a modificar más adelante.
Me parece que toda esta búsqueda del fenómeno elemental que enriqueció enormemente la clínica psiquiátrica y psicoanalítica fue detenida por el uso de psicofármacos en los años cincuenta. La psiquiatría cambió y dejó de ser la misma, el sujeto ya no fue escuchado sino controlado, la práctica se modificó y tomó otro rumbo absolutamente distinto. No hubo nuevos aportes clínicos de la psiquiatría, casi puedo decir que la parte de la fundamentación de la clínica psiquiátrica terminó en la medida que se le dio lugar a los psicofármacos – no digo, ojo, que no usemos psicofármacos. Lo importante es que si usamos el psicofármaco sea el efecto de una intensa labor clínica para elegir, para discernir, a veces para retrasar un poco el uso del fármaco; pero nos hemos vuelto demasiado pragmáticos en el discurso social que nos empuja y borra nuestra esencia clínica. El psicoanálisis convoca a rescatar la parte clínica; hoy la nosología psiquiátrica del DSM y el CIE-10 ha excluido la palabra psicosis, ha quedado reducida a un adjetivo: el trastorno psicótico breve, el trastorno psicótico compartido o el trastorno psicótico debido a enfermedad médica o inducido por fármacos. Estas son las únicas tres situaciones nosológicas en las que la palabra psicosis está incluida, el resto ya no está. Pero ocurre algo, no sé si aquí en México sucede lo que en Colombia, entre colegas nos remitimos algún paciente, hacemos interconsultas, nos apoyamos en colegas para medicar un paciente, en el discurso está José Fernando te remito a este psicótico, en el discurso del psiquiatra todavía prevalece y está vigente nombrar a un sujeto como psicótico. Pero ahora transcribimos un diagnóstico al lenguaje CIE-10 o al lenguaje DSM, aunque en nuestro discurso todavía está vigente la caracterización del psicótico.
Otro punto de intersección entre la psiquiatría y psicoanálisis es el concepto de desarrollo y degeneración. Resulta bien importante relacionar estos dos conceptos sobre todo para clínicos que trabajen con niños. Todo esto nació en la época de la Ilustración, recuerden que durante el siglo XVII y XVIII se pretendía elevar el nivel de funcionamiento de todos los seres humanos orientados y dirigidos bajo el modelo del europeo, diríamos, ilustrado; en efecto, a todos los pueblos colonizados había que desarrollarlos, a todos los sordomudos había que integrarlos, a los analfabetas había que educarlos, fue la época en la que nació la pedagogía y las terapias auditivas. Hay un texto muy bello para quienes trabajan la psiquiatría con niños, El salvaje de Aveyron de Jean Itard, es el encuentro en la en los bosques de Francia de un niño salvaje, también llamado un niño lobo. La ilustración decía aquí tenemos al ser humano en su estado virgen, la sociedad no lo ha corrompido pero no habla, se hace popó, come al estilo animal; se lo llevan a Pinel, quien dice que se trata de un degenerado, porque la cultura no lo ha desarrollado. Luego se lo entregan a Itard – no sé si lo conocen, él es el fundador de la terapia del lenguaje del niño sordomudo. Él intento educar a este niño salvaje; pero no pudo, era un autista.
Con esto les muestro todo el empuje y la fuerza de esta época para lograr que todos llegaran a un punto de desarrollo, no solamente los enfermos, los discapacitados, sino también los pueblos. Pretendían que el pensamiento se transformara en ilustrado o científico. En efecto, hay una consecuencia fundamental de esta época que se establece con la noción de las etapas de desarrollo como forma de explicación de la cultura. Kahlbaum, un psiquiatra prestigioso, concebía las parafrenias, o esquizofrenias, como enfermedades mentales que aparecen en conexión con uno de los grandes períodos de mutación del desarrollo biológico y se manifiestan por una regresión rápida. Ojo con la palabra regresión, se las subrayo, el psicoanálisis no introdujo la palabra regresión, sino la psiquiatría bastantes años antes que Freud. Para la psiquiatría, la locura obedecía a una regresión o a una fijación en una etapa del desarrollo – también el psicoanálisis se impregnó de esta corriente ilustrada que pretendía dar cuenta de la locura y la psiquiatría actual todavía conserva algo de esto. El DSM en el primer capítulo escribe cosas tales como los trastornos profundos del desarrollo para el autismo o para el síndrome de Asperger, etc. El psicoanálisis se dedicó bastante a esto, recuerden a Abraham, Melanie klein, Margaret Mahler con todos sus etapas, estadios esquizo-paranoico melancólico-depresivo. Freud también, mediante la noción de éxtasis de la identificación narcisista. Todas estas corrientes nacieron precisamente de un tronco común en la Ilustración que impregnó tanto a la psiquiatría como al psicoanálisis.
Por otro lado, el punto de intersección no solamente es la detención en una estadio del desarrollo sino también lo hallamos en el término degeneración. A finales del siglo XVIII, Griesinger, casi el padre de la psiquiatría alemana, hizo la diferencia a los estados de psicosis como explicación de lo que eran individuos que corrompen su pensamiento y su comportamiento hasta llegar a ser incapaces de guiarse a sí mismos de acuerdo a los sentimientos naturales. Así, degenerados y corruptos fueron palabras que nombraron a los psicóticos en el discurso común. De ahí, las dos grandes escuelas de la psiquiatría del siglo XIX, la alemana y la francesa, investigaron en qué consistía la llamada degeneración de aquellos en quienes no se encontraban lesiones orgánicas, ni por tumores, ni por sífilis, entonces explicaban esa degeneración por las costumbres, los excesos, las pasiones, la falta de educación, las relaciones afectivas, el alcohol. Muchos de nosotros todavía para referirnos al papá del psicótico decimos que no cumple una función, diríamos, nos referimos al papá o a la mamá para calificarlo por su manera de transmitir algo al niño, de alguna manera en esos términos va implícito el concepto de degeneración, ese niño es producto de una degeneración.
Los alemanes fueron quienes más estudiaron el par locura y costumbres; mientras que los franceses se enfocaron por el lado de las degeneraciones orgánicas, pusieron el énfasis en las intoxicaciones crónicas, y explicaban la locura mediante la intoxicación o influencias hereditarias. Durante el siglo XIX, Séglas y Kahlbaum enarbolaron sus tesis en contra de la teoría de la degeneración, afirmaban que la teoría de la degeneración no explica la parafrenia o la paranoia, mostraron que eran gente brillante en su mayoría, con un promedio intelectual mayor al común, distinguiendo que la anomalía en ellos se encontraba en una área muy específica de su vida social, no puede hablarse entonces de degeneración. Séglas se refería al paranoico así: es aquel alienado que en medio de las innumerables ideas de la inteligencia puede concebir, no ofrece más que un pequeño nudo de anomalías, conserva su actividad normal, puede ocuparse de cosas ordinarias de la vida, incluso puede ser brillante socialmente. Piensen ustedes en Cantor, Hölderlin, Pessoa o Wittgenstein ¡cómo hablar de ellos de degeneración!
Otra intersección entre ambas disciplinas se produce en el campo del delirio en el campo del autismo, pues, nos hemos nutrido mutuamente. Para conversar sugiero pensar en aquello que en común podemos ofrecerle a los sujetos psicóticos ¿cuál es la concepción que soporta nuestro quehacer con ellos? Creo que de todos modos parte de una base, que es auxiliar, que el sufrimiento de ese sujeto nos obliga, nos implica, nos compromete; aunque sugiera sólo acompañarle. Pero si nuestra concepción de la psicosis es negativa en tanto déficit o discapacidad o en el sentido de que son organismos enfermos o víctimas de tales condiciones sociales, la única función de quien va a acompañar a ese sujeto psicótico será impedir que sus manifestaciones emerjan, y tratarán al máximo de normalizarlo. Esto nos obliga a una consideración ética, la pregunta por el loco implica ¿dónde están sus capacidades?, ¿dónde están sus habilidades? ¿dónde está su rasgo singular de hacerse a un lazo social? Porque son también seres potencialmente subjetivables, aún el autista más autista.
Les comparto mi experiencia cuando estaba en el segundo año de residencia, comencé a tratar a un autista de cuatro años y sin saber cómo abordarlo, lo cité con una periodicidad de una vez por semana y esperé a ver qué se producía en el encuentro con ese niño. Presenté el caso del niño en un ateneo con los psiquiatras de todo el departamento, mostrando la posibilidad y las variaciones que había presentado este niño durante los seis meses que había estado en el dispositivo. Los maestros me dijeron, cómo es posible que un psiquiatra de final de siglo veinte ofrezca eso, usted no le va a enseñar a hablar a ese niño, con ese niño no hay nada que hacer, lo único que tiene la psiquiatría para ofrecerle es medicarlo. La experiencia me regaló la posibilidad de acompañar a ese sujeto hasta los veintidós años. Hoy en día tiene su noviazgo, es profesional, está inserto en un lazo social. Insisto, es la apuesta por dar cuenta de que hay una subjetivación posible, no estoy diciendo que se normalizó, no estoy diciendo que se neurotizó; existen dificultades para ello, existen dificultades en algunas cosas que para él son imposibles, es un perfeccionista. Lo fundamental es ofertar la posibilidad de una subjetivación, esa es la apuesta ética que las dos disciplinas debemos tener en cuenta. Porque si los tratamos como organismo enfermo, los convertimos irremediablemente en un organismo enfermo, en objeto de Otro y la posibilidad de subjetivación será poco probable. Antes bien, el acompañamiento con los sujetos psicóticos nos enseña el esfuerzo inaudito y singular que hace cada uno para lograr al máximo el uso de sus capacidades. Joyce da cuenta de eso, de un arduo trabajo de inserción en el discurso humano, en la cultura y como él decía, su producción tendrá ocupados a los universitarios por más de cien años.
Lo más grave para el psiquiatra o para el psicoanalista es considerar que ahí hay algo irremediable, el loco es alguien por el que nada se puede hacer, y es ahí desde donde apresuramos una formulación farmacológica parece que cualquiera que sea el fenómeno o la gravedad del mismo, bien sea el delirio, o en un caso de un niño que iba detrás del fogón de su mamá y se hacia popó, él mismo decía León Eduardo el popó no se hace aquí, aunque suene grave, hay que brindar la posibilidad de que algo de la construcción del sujeto sea posible.
El enemigo tanto del psiquiatra como el del psicoanalista es el loco definitivo, el loco incurable es algo catastrófico para el ejercicio nuestra profesión. El propósito con ellos es saber usar, estar atento para saber cuáles son los recursos con los que el sujeto mismo trabaja para producirse algo de su estabilización. Puede ser el ritual estereotipado, puede ser el manejo de su cuerpo tatuado de arriba abajo, pueden ser todas estar formas de vinculación como órdenes de hierro, los llamado nemos. Pero ahí establecen un lazo social, hay un lazo social posible. Lo fundamental no es lo fenomenológico, antes bien es ver la estructura y acompañar al sujeto. Es muy importante como psicoanalista y como psiquiatra saber y buscar qué es lo que desencadena la psicosis, en esos puntos de desencadenamiento el sujeto deja de ser él mismo, y es muy importante no solamente para pesquisar si es psicótico y que se desencadenó a los catorce años cuando murió el papá; o como en Schreber cuando no pudo tener hijos, el padre decía que a través de él iba a fundar una nueva raza. Lo importante no solamente es constatar qué es el desencadenamiento, sino reconocer en qué condiciones de puede producir otro desencadenamiento para evitarlo; ubicar cuáles son las coordenadas del desencadenamiento en la crisis, y eso es posible sólo implicando al sujeto, no con las descripciones de los padres. Sólo si el sujeto se implica podrá constituir con sus recursos formas de estabilización.
Una manera de saber hacer con la lengua inglesa, una forma de satisfacción, en Joyce, que le daba la estabilización que no le daba ningún otra forma de lazo social, Nora, su esposa tenía que estar a su lado permanentemente. Así muchos psicóticos tienen que estar al lado de, son formas de estabilización. Los adolescentes, Lacan en el seminario tres decía, necesitan un doble, un espejo para poder seguir, un argumento, un guión para seguir al compañerito, para saber como hacer con las mujeres, para saber como se acuesta uno con una mujer, por ejemplo. Hay que detectar cuáles son las formas de estabilización del sujeto psicótico, no sólo las farmacológicas. Es necesario reconocer que la oferta de psicofármacos genera una demanda geométrica de esos fármacos, hoy empiezo con una (…), una monoterapia, pero al cabo de diez años ya es el triconjugado, una combinatoria de estrategia 1, estrategia 2 , etc. Se ve en esos casos que la única oferta que se les ha dado es la oferta puramente farmacológica.
Para terminar, la ética del acto empuja a no renunciar a buscar en medio de esa situación difícil, cualquier que sea, al menos una posibilidad, hasta ese momento inadvertida; aunque esa posibilidad sea ínfima. Sólo hay éticas y quienes acompañan al loco o al psicótico día tras día confrontados a las apariencias de lo imposible, no deben dejar ofertar una posibilidad al menos. Para hacerlo deberá tener muchas capacidades para discernir esas posibilidades mínimas de lo posible. Lo que nos convoca con los psicóticos, no es tanto en este momento, creo yo, ni al psiquiatra ni al psicoanalista, un canto de victoria, sino más bien nos convoca un trabajo consagrado en el uno por uno y a largo plazo.
Bien, conversemos.
Pregunta: ¿…es el autismo una estructura o una pre-estructura? y ¿qué se le puede ofrecer al autista?
J.F. Velásquez: El autismo no fue creación de los diagnósticos modernos, no fue …quienes lo plantearon fueron los psiquiatras del siglo XIX, antes ya les decía que el autismo era un rasgo que encontraban en todas las psicosis, ojo, el autismo en todas las psicosis, por ejemplo, la autorreferencia como una forma de autismo, (…), refería a la autofilia, Bleuler antes que Camel, con todos los aportes, recibidos a través de Jung de Freud comprimió ese autoerotismo y lo volvió autismo, quitó el erotismo de esa definición y propuso autismo. Desde ahí empieza a reconocerse como uno de los signos clínicos comunes a todas las psicosis, desde ahí es que formulo mi respuesta a su pregunta. Lo que vemos en la clínica del llamado autista es la prevalencia de ese fenómeno clínico, pero todavía no sabemos a qué tipo de psicosis obedece. Podría decirse que este muchacho autista que yo he acompañado es un esquizofrénico, pero en principio se presentó como autista, pero he acompañado a otros pacientes que hablan más bien de una paranoia. En esto hay un debate incluso dentro del psicoanálisis. Para unos autores es una estructura distinta, para otros es una preestructura, como los Lefort, para Eric Laurent y otros que se dedican al trabajo con niños, se trata de una prevalencia de un fenómeno que todavía no ha mostrado su tipología; cuál va a ser la tipología de esa psicosis. Es preciso insistir que ese concepto como tal fue Bleuler quien lo propuso como una de las cuatro características de las esquizofrenias, pero presente en todas las psicosis y presente como fenómeno desde el siglo XIX.
Fecha: 09/03/2012
Modalidad: Presencial
Lugar: Hospital Psiquiátrico infantil Juan N. Navarro, Auditorio Matilde Rodríguez Cabo
